메디칼타임즈=오승준 변호사(BHSN) 의료기관 확장 후 변경신고를 게을리한 사례 – 요양급여환수처분, 자격정지 처분 등 심각한 분쟁에 휘말리게 될 수 있음의료기관의 확장이나 이전과 같은 중요한 변경 사항은 지방자치단체에 신고하거나 허가를 받아야 한다. 의료법 제33조에 명시된 바와 같이, 이러한 절차는 의료기관의 운영 형태가 병원급인 경우 허가를, 의원급인 경우 신고를 필요로 한다. 특히, 시설 확장과 같은 변경 사항을 적시에 신고하지 않을 경우, 의원급의 경우 의료법 제92조에 따라 최대 200만 원의 과태료 부과 대상이 될 수 있다. 이는 의료계 종사자들 사이에서 비교적 잘 알려진 사실이다.그러나 확장된 시설에서 의료 행위를 하면서 필요한 변경 신고를 하지 않았을 경우 과태료보다 더 큰 문제가 발생할 수 있다. 단순히 과태료 부과를 넘어서, 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호에 따라 요양기관으로서의 신고나 허가를 받지 않은 장소에서 의료행위를 함으로써 발생하는 부당한 요양급여비용 청구로 인해 업무정지처분 및 요양급여 환수처분을 받을 수 있으며, 때로는 의사면허 자격 정지처분까지 받을 수 있는 심각한 상황에 직면하게 된다.이와 관련하여, 비교적 최근 판례들 중에 주목할 만한 몇 가지 사례가 있다. 하급심 판결을 통해, 의료기관 개설자가 신고를 게을리한 경우에 맞이할 수 있는 법적 문제점을 소개하고, 처리 과정에 대한 구체적인 이해를 돕고자 한다. 특히, 이들 판결은 의료기관의 변경 신고 누락이 단순한 행정적 실수에서 비롯될 수 있음을 인정하면서도, 해당 행위가 법적으로 어떠한 결과를 초래할 수 있는지에 대해 중요한 교훈을 제공하고 있다.#1 서울행정법원 2021구합55968 요양기관업무정지처분취소 사건본 사건에서는 산부인과의원을 운영하면서 동시에 산후조리원을 경영하는 A원장이 중심 인물이다. A원장은 산후조리원 내 신생아실의 필요성 확장을 위해 일부 공간의 용도 변경을 진행하였으나, 필요한 변경 신고를 1년이 지난 후에야 실시하였다. 이로 인해 보건복지부로부터 요양기관으로서의 허가나 신고를 받지 않고 신생아 입원료 등을 부당 청구했다는 이유로 140일간의 요양기관 업무정지 처분을 받게 되었다. A원장은, 140일의 업무정지 기간이면 사실상 병원을 폐업할 수밖에 없는 상당히 긴 기간이라며 행정소송을 통해 처분을 취소해줄 것을 요청하였지만, 보건복지부는 국민건강보험법이 금지하는 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’이란 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함하므로(대법원 2021. 1. 14. 선고 2020두38171 판결 등 참조), “A원장이 단순 실수로 인해 신고를 게을리했다 하더라도 부당한 방법으로 요양급여비용을 청구한 사실은 틀림없다.” 고 맞섰다.하지만 이에 대해 서울행정법원은 해당 신생아실이 물리적으로 의원 시설의 확장 부분에 해당하며, 단순히 행정 절차의 미이행에 불과하다고 판단하여 요양기관 업무정지 처분 및 요양급여 환수 처분을 취소하는 결정을 내렸다. 의료법에서 원칙적으로 의료인이 개설한 의료기관 내에서 의료업을 영위하도록 한 보건의료정책상의 필요성과 변경신고에 대하여 과태료를 부과하도록 한 점 등에 비추어 보면, 원고가 이 사건 신생아실을 이용하여 실시한 각종의 요양급여가 관련 요양급여기준에 부합하지 아니하거나 이 사건 신생아실이 의료법령 등이 요구하는 인력·시설 및 장비를 갖추고 있지 아니하다고 볼 만한 사정이 없는 이상, 요양기관 외 진료를 이유로 원고가 지급받은 요양급여비용을 국민건강보험법상 부당이득징수의 대상으로 보아 제재하여야 할 정도의 공익상 필요성이 있다고 인정하기도 어렵다고 덧붙였다(대법원 2021. 4. 1. 자 2020두57387 심리불속행 판결의 원심인 서울고등법원 2020. 12. 3. 선고 2020누42462 판결 참조).** 이 사건은 보건복지부의 항소 포기로 확정됨#2 대전지방법원 2021구합105650 의사면허자격정지처분취소 사건병원급 의료기관을 운영하는 B원장은 학생건겅검진업무와 관련하여 시설 확충의 필요성을 느끼고, 인근 건물을 임차하여 그 곳의 건출물 용도를 제1종근린생활시설(의원)으로 변경하고 그곳에 진단용 엑스레이 장치, 청력계, 혈압계, 시력계, 신체계측계 등의 검진시설을 설치·구비하였다. B원장은 의료기관 개설 변경허가를 하지 않고 있다가, 1달 뒤 보건복지부로부터 “의료법 제33조 제1항을 위반하여 의료기관 외에서 의료업을 하였다는 이유로 의사면허자격정지 1개월 15일 처분을 받게 되었다. (의료관계행정처분규칙에 따르면 3개월까지 면허정지가 가능하지만, 기소유예 처분을 받은 것을 고려하여 1/2로 감경함)B 원장 또한, 의료법이 과태료의 제재수단을 마련하고 있는 이상 보건복지부가 그와 별도로 이 사건 검진행위를 처분사유로 삼아 의사면허 자격정지처분을 한 것은 과도하다는 취지로 주장을 해보았다.하지만 행정소송에서 법원은 “이 사건 병원이 구 의료법령상 변경허가가 필요함에도 이를 받지 아니하고 이 사건 검진시설에서 이 사건 검진행위를 한 것은 의료기관이 아닌 장소에서 의료업을 한 것에 해당하고, 단지 행정처리의 미숙으로 인해 변경허가를 받지 못하였다는 사유만으로는 위와 같은 의료법 위반행위가 정당화되지 않는다(대법원 2017.5.11. 선고 2014두8773 판결 등 참조). 의료기관이 변경허가를 받지 않은 데서 그치지 않고 더 나아가 해당 의료기관에서 근무하는 의료인이 실제로 의료업까지 한 행위는 의료법 제33조 제1항 위반행위로서 의료인에대한자격정지처분의 요건을 구성하므로, 위와 같은 B원장의 주장은 이유 없다.” 라고 판단하여 위 A원장의 사례와는 달리 행정처분 자체는 정당하다고 보았다.다만, 과연 의료관계행정처분규칙에 따라서 꼭 1개월 15일의 처분을 해야 하는지에 대해서는, “병원 측에 참작할 사정이 있음을 고려하여 의료관계 행정처분 규칙 [별표] 제2항 가목 22)에서 정한 기준(자격정지 3개월)에서 2분의 1을 감경하여 이 사건 처분을 한 것으로 보인다. 그러나 구 의료법 제66조 제1항에 의하면, 피고는 제반 사정을 고려하여 의료법 및 이에 따른 명령을 위반한 의료인에게 자격정지 처분을 하지 않을 수도 있는 바, 앞서 본 여러 사정에다가 이 사건 병원이 이 사건 검진행위를 통해 직접적인 수익을 얻지는 못한 점, 피고로서는 경고 또는 행정지도 등의 방법으로 이 사건 검진행위로 인한 위법상태를 시정할 수 있었던 점 등까지 고려하면, 이 사건 처분은 원고의 비위정도에 비하여 지나치게 가혹하다고 판단된다.” 라고 하며 결과적으로 B원장의 손을 들어주었다.**이 사건은 대법원 203두51724 사건으로 최종 확정됨#시사점두 사례 모두 의료기관 운영자가 시설 변경이나 확장 시 적절한 신고 및 허가 절차의 이행을 소홀히 할 경우 직면할 수 있는 법적 문제들을 다루고 있다. 이를 통해 의료기관 운영에 있어서 인허가 사항의 준수가 얼마나 중요한지 알 수 있으며, 의료기관 운영자들에게 신중한 행정 관리의 필요성이 있음을 시사한다.위 두 가지 사례 외에도, 의료기관으로 허가받거나 신고를 하지 않은 장소에서 의료행위를 하다가 요양기관업무정지처분 등을 받게 된 사례를 많이 찾아볼 수 있는데, 주변 주택이나 호텔을 입원실로 이용하는 등 고의성이 다분하게 엿보이는 사안들도 많지만, 위 두 가지 사례처럼 개설자나 실무자들의 단순 실수 또는 착오로 인하가를 받지 않고 있다가 낭패를 보게 된 사안들도 많다.의료기관의 개설자나 운영자는 이러한 법적 요구 사항을 철저히 숙지하고, 필요한 변경 신고나 허가 절차를 시기적절하게 이행함으로써 불필요한 법적 분쟁에 휘말리지 않도록 주의를 기울여야 할 것이다.

메디칼타임즈=신일섭 변호사 국민건강보험법에서 부당청구는 같은 법 제57조 ‘부당이득의 징수’ 등 여러 조문에서 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’의 청구로 정의하고 있다. 이러한 부당청구에는 거짓청구도 포함하고 있는데, 거짓청구 유형에 관하여는 보건복지부 고시로 ‘입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구한 경우’, ‘의료행위 건수를 부풀려 청구한 경우’ 등 6가지로 규정하고 있다. 특히 요양기관에서 요양급여비용 청구 업무 중 거짓청구 유형의 부당청구 발생하지 않도록 주의하여야 한다. 부당청구 중 거짓청구의 경우에는 부당이득금 환수나 업무정지에 더하여 거짓청구 금액 규모에 따라 형사고발이나 요양기관 명단 공표 등의 추가 제재가 따르기 때문에 특히 주의할 필요가 있다(본매체 신일섭변호사 ‘이중청구로 부당이익하면 어떤 행정처분을 받을까?’ 클릭). 이처럼 거짓청구와 관련으로 재판부에서 조정권고한 사안을 소개하고자 한다.A 의원은 2012년도부터 2015년도까지 36개월간 진료자료에 대하여 현지조사를 받았다. 일부 수진자의 경우 실제 내원하지 않아 진료한 사실이 없음에도 진료한 것처럼 전자기록부에 기록하고 진찰료 등 약 3천9백만 원 요양급여비용으로 부당청구하고, 이에 따른 원외처방전을 발행하여 약국약제비 약 2백만원을 부당청구 하였다.이에 보건복지부는 현지조사 결과에 따라 A 의원에 대하여 2017년 12월경 내원일수 거짓청구 및 약제비 부당청구 금액 약 4천1백만 원을 환수 처분하고 66일의 건강보험 업무정지 처분을 하였다. 이 사건의 쟁점은 A 의원 원장이 현지조사 받을 당시 요양급여비용 부당청구 내용이 기재된 ‘확인서’ 및 ‘내원일수 증일 청구자 명단’ 표지에 서명한 사실과 다르게, 보건복지부가 부당청구액으로 정한 금액 중 약 1천5백만 원은 실제로 진료한 경우이므로 제외되어야 한다고 주장한 것에 대한 인정 여부이다.A 의원은 업무정지 처분에 불복하여 행정법원에 업무정지 처분 취소를 제기하였으며, 소송 결과 1심은 패하였으나, 2심 고등법원에서 업무정지 일수 일부 조정권고를 받았다.1심 재판부는 A 의원이 수납대장, 원외처방전, 서면진료기록부 등 여러 증거 자료를 제출하였지만 보건복지부의 현지조사 확인서, 내원일수 증일 청구자 명단 등 증거자료에 비추어볼 때 처분의 위법성을 인정하기에는 부족하다고 판단하였는데, 법원의 판결 이유는 다음과 같다. 첫째, A 의원 원장은 “내원일수를 증일하여 전자진료기록부에 작성하고 요양급여비용을 부당청구 하였음”이라고 기재된 확인서 및 이에 첨부된 ‘내원일수 증일 청구자 명단’ 표지에 각각 서명 날인하였고, 위 확인서가 원장의 의사에 반하여 강제로 작성되었다거나 그 내용의 미비 등으로 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어렵다는 등의 사정은 보이지 않는다. 둘째, 보건복지부는 내원일수 거짓청구 관련 수진자들의 진료에 관하여 청구된 요양급여비용 전부를 부당금액으로 산정한 것이 아니라 수납대장, 전자진료기록부, 혈액검사결과보고서, 처방기록 등 자료와 C 의원의 요양급여 청구현황을 비교하여 정당한 요양급여비용은 청구로 인정하여 정산한 다음 부당금액을 산정하였다. 예를 들면, 수진자 H는 2014. 10. 25. 및 10.27.에 각 진료한 것으로 요양급여비용을 청구하였으나 10. 25.자 수납대장에는 H 내용이 기재되어 있지 않고, 혈액검사결과보고서는 검사채취일이 10. 27.인 것 하나만 존재하는바, 보건복지부는 10. 25.자 요양급여비용은 부당청구로, 10. 27.자 비용은 정당청구로 각 인정하여 10. 25.자만 ‘내원일수 증일 청구자 명단’에 포함하였다. 따라서 조사대상기간 동안 전산자료 상 접수·진료일자와 입력일자가 불일치하거나 본인부담수납대장과 불일치하는 경우 등 2,244회를 합리적인 조사과정을 거쳐 부당금액을 산정한 것으로 보인다. 셋째, 현지조사 당시 A 의원에서 근무한 직원 I는 환자 내원 시 전산 접수, 수납대장에 이름 작성, 주사·물리치료 등 처치 확인 후 수납대장에 금액 작성, 원외처방전 발행매수 및 날짜 확인 등 일련의 의료행위 내용을 정상적으로 기록했다는 사실확인서를 작성하였는데, I가 보건복지부 소속 직원들의 강박이나 회유로 작성하였다고 볼 만한 자료가 없다. 구체적인 예로 A 의원이 법원에 제출한 수납대장에는 보건복지부가 현지조사 당시 확보한 수납대장과 일부 다른 내용이 기재된 점, 약국제출용처방전과 원외처방전과 교부번호. 처방내용 등이 동일하지 않는 점 등을 들었다. 한편 A 의원은 보건복지부의 행정처분 사전통지 수령 후 보건복지부로 의견서를 제출하였다. 부당청구 일부 건에 대한 검사결과지 등 소명자료를 첨부하여 약 1천5백만 원을 부당청구 금액에서 제외하여야 한다는 주장이었다. 2심 재판부는 A 의원의 이러한 주장을 일부 받아들여 당초 66일의 요양기관 업무정지처분을 55일의 처분으로 변경할 것을 조정권고 하였다.이 사건 2심은 법원의 조정권고로 마무리가 됨에 따라 2심 법원의 구체적인 판단이 담긴 판결문은 없어 판결이유를 확인할 수는 없으나, 해당 사례는 요양기관이 현지조사 당시 비록 조사 대응의 어려움과 상황의 긴박함 등으로 요양급여비용 부당청구 건 전건을 확인하지 못하고 확인서에 서명을 하였더라도 추후 권리구제 행정절차에 따른 의견서 제출 등으로 부당청구 건을 줄이기 위한 노력이 필요하다는 것을 보여주고 있다. 

메디칼타임즈=김승직 기자올해 들어 의료기관의 부당청구 환수액이 급증한 것으로 나타나면서 정치권에서 문제 제기가 이뤄지고 있다.16일 국민의힘 강기윤 의원실이 건강보험심사평가원으로부터 제출받은 '최근 5 년간 요양기관 자율점검제 운영 실적'에 따르면, 코로나19 이후 의료기관이 스스로 반납한 부당청구 환수액이 늘어나고 있다.올해 들어 의료기관의 부당청구 환수액이 급증한 것으로 나타났다. 사진은 건강보험심사평가원 자율점검제 운영 실적구체적으로 최근 5년간 스스로 반납한 금액은 689억4000만 원에 달했으며 부당이득 환수 기관수는 6236개소다. 이를 기관별로 보면 평균 환수금액이 1106 만 원인 것으로 조사됐다.연도별로 보면 2019년 156억 원이었던 환수액이 코로나19 시기인 2020년 107억 원, 2021년 110억 원으로 줄었다. 하지만 2022년 136억9000만 원으로 증가하더니 올해 들어 179억5000만 원으로 급증했다.평균 환수액은 2019년 1480만 원, 2020년 1263만 원, 2021년 620만 원으로 줄어들다가 지난해 1657만 원으로 늘었다. 올해 환수액은 이달 기준 1034만 원이다. 지난해 826곳이었던 통보 요양기관 수도 올해 1736곳으로 기관으로 두 배 이상 늘었다.이와 관련 강기윤 의원은 "요양기관의 단순·반복적 부당청구 및 착오 청구가 줄어들지 않고 있는 부분이 우려스럽다"며 "거짓 청구는 아니라고는 하지만 사실상 넓은 의미의 부당청구다. 국민이 낸 건강보험료가 허투루 낭비되지 않도록 자율점검제를 확대·강화해 의료기관의 다양한 부당청구를 뿌리 뽑을 필요가 있다"고 강조했다.

메디칼타임즈=박양명 기자요양급여비를 거짓으로 청구한 요양기관 7곳의 명단이 공개됐다. 병원은 한 곳, 의원은 3곳이다.보건복지부는 건강보험 요양급여비를 거짓으로 청구한 요양기관 7곳의 명단을 12일부터 6개월 동안 홈페이지에 공개한다고 밝혔다. 명단 공표는 매년 상·하반기 2회에 걸쳐 실시하고 있는데 복지부 홈페이지뿐만 아니라 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단, 관할 지자체 홈페이지에도 공고한다.거짓청구로 공표된 요양기관은 구체적으로 병원 1곳, 의원 3곳, 약국 1곳, 한의원 2곳이다. 이 중 한의원 한 곳과 병원 한 곳은 폐업했다. 이름을 올린 병원은 무자격자가 실시한 진료비를 거짓 청구해 업무정지 55일의 행정처분을 받았다.보건복지부 홈페이지 갈무리거짓청구 금액은 3000만원 이상~4500만원 미만이 4곳으로 가장 많았고 4500만원 이상도 1곳이었다. 최고 거짓청구 금액은 4627만원이었다. 최고 거짓청구금액 비율은 39.4% 수준이었으며 거짓청구 금액 비율이 10% 미만인 기관이 6곳이었다.명단이 공표된 한 의원은 비급여 대상인 '본인 희망에 의한 건강검진'을 하고 비용을 수진자에게 받았음에도 진찰료 등을 요양급여비로 이중청구했다. 14개월 동안 1736만원의 급여비를 타갔다. 복지부는 부당이득금 환수, 업무정지 55일, 명단공표 및 형법상 사기죄로 고발 조치를 취했다.명단 공표 대상 요양기관은 급여비를 거짓 청구해 행정처분을 받은 기관 중 거짓청구 금액이 1500만원 이상이거나 요양급여비 총액 대비 거짓청구 금액 비율이 20% 이상인 기관을 대상으로 건강보험공표심의위원회 심의를 거쳐 결정한다.대상자에게 명단공표 대상임을 사전 통지하고 20일 동안 소명 기회를 부여한 후 재심의를 거쳐 최종 확정했다.복지부 정재욱 보험평가과장은 "거짓․부당청구 의심기관에 대한 현지조사를 지속적으로 실시하면서 거짓청구 기관에 대해서는 업무정지 등 행정처분과 별도로 명단공표제를 엄중하게 시행해 나가겠다"고 말했다.

메디칼타임즈=한성준 변호사(진솔) 요양기관 차등제는 크게 △입원환자 간호관리료 차등제 △중환자실 간호관리료 차등제 △요양병원 입원료 차등제 등이 있다. 의사 및 간호인력 확보 수준에 따른 차등제 수가 적용 대상 요양기관은 매 분기마다 환자 수, 의사 및 간호인력 수 등 관련 자료를 신고하여야 한다. 신고자료 내용도 소수점 이하 3자리에서 계산하므로 해당 수치의 정확한 관리 및 신고가 중요하다. 또한 적용 단위가 매 분기 변경·적용되고 차등제 항목마다 신고 방법과 적용기준이 달라 요양기관 담당자의 어려움이 크다. 이에 따른 요양기관과 행정청 간의 지속적인 법리적 다툼이 발생되고 있다. 요양병원 입원료 차등제 관련 신고자료 제출기한을 지키지 못한 행정처분 관련 판례는 지난 칼럼에서 알아보았다. 이번에는 환자 수의 부정확한 신고내용으로 산정기준 위반 청구 관련 법률적 다툼이 된 사례를 알아보겠다.  C요양병원은 2016년도부터 2017년도까지 15개월간 진료자료에 대하여 현지조사를 받았다. ‘간호인력 확보 수준에 따른 입원료 차등제’는 직전 분기 평균 환자 수 대비 간호업무에 종사하는 동일 기간 평균 간호인력 수(환자 수 대 간호인력 수의 비)에 따라 산정하여야 한다. C요양병원은 평균 환자 수를 아래 표와 같이 사실과 다르게 신고하여 간호등급 착오에 따른 약 1억1천만 원의 요양급여 비용을 부당청구 하였다. 이에 보건복지부는 부당금액을 환수 처분하고 요양기관의 업무정지 60일에 갈음하는 약 5억6천만 원의 과징금 부과처분을 하였다. 분기환자수(3개월 평균)환자수 대 간호인력수 비간호등급신고내역확인내역신고내역확인내역신고내역확인내역2016년 4분기40.6646.264.064.62122017년 1분기55.2265.865.186.17352017년 2분기84.8999.364.995.8424이 사례의 쟁점은 요양병원 직원의 환자 수 착오 신고한 건에 대하여 속임수로 인한 부당청구로 간주하고 처분기준 상의 감경사유를 반영하지 않은 채 과징금부과의 최고한도인 부당이득금의 5배에 달하는 처분이 정당한가 이다.C요양병원은 과징금부과처분에 불복하여 ‘과징금부과처분취소’ 행정소송을 제기하였고, 그 결과 승소하였다. 재판부는 최고한도의 과징금을 부과한 행정처분으로 인해 C요양병원이 입게 되는 불이익이 행정처분을 통해 달성하려는 공익보다 크다고 보았다. 그 이유는 다음과 같다.첫째, 재판부는 위반행위가 3분기에 걸쳐 이루어졌고, 총 부당금액이 약 1억1천만 원으로 다액이기는 하지만 위반행위에 이르게 된 경위를 살펴보았다. 담당직원이 요양병원 전산프로그램에서 확인 가능한 ‘입원환자편성표’상의 환자 수와 ‘보험구분 및 일자별 입원환자수’상의 환자 수 중 후자를 기준으로 신고하여야 하는데 전자로 환자 수를 신고한 것을 업무미숙으로 보았다. 담당직원은 당시 C요양병원이 간호사 2/3 이상 확보에 따른 추가 청구를 할 수 있었음에도 이를 누락하는 등 실제 요양급여비용 청구 업무를 숙지하지 못한 것으로 보았다.둘째, 보건복지부는 업무정지처분에 갈음하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부당하게 한 요양급여비용의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과·징수 할 수 있다. 그 구체적인 기준으로 ‘업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준’에서 정하고 있다.동 기준에서는 위반행위의 동기·목적·정도 및 위반 횟수 등을 고려하여 과징금 금액의 2분의 1범위에서 감경할 수 있는 규정도 두고 있고, ‘다만 속임수를 사용하였을 때에는 그러하지 아니한다’라고 되어있다. 재판부는 C요양병원의 위반행위는 실제로 제공하지 않은 요양급여비용을 청구하는 등 적극적으로 속임수를 사용한 경우와는 달리 취급할 필요가 있다고 보았다.셋째, C요양병원의 부당금액은 환수될 예정이고, 건강보험 및 의료급여 과징금은 약 7억4천만 원에 달하여 C요양병원의 지속 가능한 운영이 불가능하게 될 우려가 있다. 한편 C요양병원은 의사인력 및 간호인력 1등급을 충족하고 있고, 2018년 보건복지부로부터 의료기관 운영실태 평가 결과 ‘인증’ 등급을 받기도 하는 등 해당 지역에 양질의 의료서비스를 제공하고 있는 점을 참작할 필요가 있다.  이 판결에서 주목할 점은 C요양병원의 위반행위에 이르게 된 경위가 고의적인지 업무착오인지 면밀하게 보아 업무담당자의 업무 미숙으로 고의성이 없는 부당 청구로 본 점과 행정청이 업무정지 또는 과징금 행정처분에 있어서 C요양병원이 적극적으로 속임수를 사용하지 않은 점, 해당 지역에 양질의 의료서비스를 제공하고 있는 점 등을 고려한 감경요인을 적극적으로 반영하지 않았다고 보아 재량권 남용 및 일탈로 판단한 점이다. 요양기관 차등제는 다양한 항목의 차등제가 있으며 항목마다 신고 방법과 적용기준이 달라 요양기관 담당자의 어려움이 크다. 매 분기마다 정확하게 신고도 하여야 한다. 이에 따른 요양기관과 행정청 간 반복적으로 행정적·법리적 다툼이 발생되고 있다. 요양기관이 불이익을 받지 않도록 업무담당자들의 업무 숙련도 관리를 잘할 필요가 있다. 뿐만아니라 요양기관은 심평원과 복지부 등에서 시행하고 있는 1등급 평가와 인증 등급 등을 잘 받아야 하는 것도 중요하다. 이번 판례에서 해당 지역에서 양질의 의료서비스를 제공한다는 사실이 일종의 보험증권이 된다는 사례를 보았다. 

메디칼타임즈=박양명 기자보건복지부와 국민건강보험공단은 오는 11월까지 장기요양기관의 급여비용 청구 적정성을 미리 점검하고 자율 시정 기회를 제공하는 장기요양급여비용 자율점검 시범사업(이하 자율점검 시범사업)을 실시한다고 11일 밝혔다.자율점검 시범사업은 2021년 처음 시작했는데 적정청구관리시스템(FDS, Fir Detection System)분석정보를 활용해 점검 항목과 대상 기관을 선정·운영하고 있다. FDS는 장기요양급여, 건강보험자격 등 빅데이터를 활용한 부당개연 소지 정보 분석 등을 통해 적정 청구를 관리하는 시스템이다.올해는 장기요양기관에서 입소자 건강수준 유지·개선을 위해 제공하는 ▲수급자 상태별 맞춤형 프로그램(실버체조, 웃음치료 등) 급여비용 ▲인력추가배치 급여비용의 적정성 ▲주야간보호기관의 이동서비스 제공 사례에 대해 종합적으로 점검할 계획이다. 자율점검 대상기관 총 50곳에 이달 중순부터 사전 안내를 실시하고 11월까지 자율점검을 진행할 예정이다.급여비는 자격을 갖춘 강사(관련 자격증 소지 여부)가 서비스를 제공했는지, 월간(16회 이상) 또는 주간(4회 이상) 서비스 제공 주기 등 기준을 충족했는지 등이다.자율점검 시범사업으로 확인된 부당이득은 환수하되 행정처분은 면제해 장기요양기관의 자율 시정과 자발적인 참여를 유도한다.복지부 염민섭 노인정책관은 "장기요양급여비용 자율점검 시범사업은 사전에 급여비용 적정 청구 여부를 스스로 점검하고, 자율시정 기회를 제공해 자정 여건을 조성한다는 데 큰 의미가 있다"라며 "특히 이번 점검에서는 참여기관 설문으로 현장의 다양한 의견을 듣고 장기요양급여 수급질서 확립을 위한 제도 개선에 적극 반영하겠다"고 말했다.

메디칼타임즈=박양명 기자건강보험공단은 불법개설기관 부당이득금 체납자 10명의 인적사항을 홈페이지에 공개한다고 31일 밝혔다.인적사항 공개대상은 사무장병원 관련 부당이득금 중 1년이 지난 징수금을 1억원 이상 체납한 요양기관 및 개설자다. 이번에 공개된 10명의 부당이득금 체납액은 150억7700만원이다. 60대가 5명, 50대가 4명이었다.건보공단은 홈페이지에 불법개설기관 부당이득징수금 체납자 10명의 인적사항을 공개했다.공개항목은 개인의 경우 체납자의 이름, 요양기관명, 나이, 주소, 총체납액, 납부기한, 체납요지, 위반행위 등이다. 법인은 법인명, 대표자명, 법인주소, 대표자주소, 총체납액, 납부기한, 체납요지, 위반행위 등을 공개한다.건보공단은 지난해 9월 1차 부당이득 징수금 체납정보공개 심의위원회에서 공개 사전안내 대상자 55명을 선정해 안내문을 발송했다. 6개월 이상 자진납부 및 소명기회를 부여한 후 납부약속 이행 여부와 체납자의 소득수준 및 재산상태, 그 밖의 사정을 종합적으로 고려해 지난 24일 제2차 심의위에서 검토 후 최종 공개 대상을 확정했다.소송 진행 등 공개 제외사유에 해당하는 45명은 심의위원회 의결에 따라 제외됐다. 공개된 인적사항은 착오에 의한 공개로 확인된 경우 체납액을 완납하거나, 공개 당시 체납액의 50%이상을 납부해 기준금액(1억원) 미만으로 된 경우를 제외하고는 계속 공개한다.이상일 급여상임이사는 "납부 능력이 있음에도 부당이득 징수금을 납부하지 않는 불법개설기관 체납자는 현장징수를 통한 강제징수, 인적사항 공개 및 신용정보원 체납정보 제공 등 사회적 압박을 통한 납부 유도 등 징수를 강화할 수 있도록 다각적인 방법을 모색하겠다"고 말했다.

메디칼타임즈=황병우 기자사모 전환사채(사모CB)를 악용한 불공정거래 의심 사례가 적발되면서 바이오 산업 분야의 신뢰가 흔들리고 있다.금융감독원은 25일 올해 초부터 사모CB를 악용한 불공정거래 의심 사건 40건을 발굴해 이 중 14건에 대한 조사를 완료하고 불법행위를 한 33명을 검찰에 수사 의뢰했다.지난 25일 금융감독원에 따르면 올해 초부터 사모CB를 악용한 불공정거래 의심 사건 40건을 발굴해 이 중 14건에 대한 조사를 완료하고 불법행위를 한 33명을 검찰에 수사 의뢰했다.구체적으로 사모CB 악용 불공정거래 중간 조사 결과 부정거래가 10건, 시세조종이 3건, 미공개정보 이용이 3건으로 나타났다.금감원은 11건에 대해선 패스트트랙 등을 거쳐 형사 고발 등의 조치를 완료했다. 3건에 대해선 최종 처리방안을 심의 중이다. 관련 부당이득 규모는 840억원에 달한다.사모CB는 발행이 쉽고 공시규제 등이 상대적으로 완화돼, 사모CB 발행‧공시를 통해 대규모 자금조달 및 신사업 투자유치가 이루어진 것처럼 가장하는데 악용될 수 있다.특히 코스닥 상장사를 중심으로 빈번한 사모 전환사채 발행이 이루어지면서 해당 기업들에 투자한 소액주주들의 피해(지분율 희석, 대주주 지분확대 이용, 부당이득 등)에 대한 지적이 있었다.이 같은 이유로 금감원은 사모CB 발행이 급증하고 불공정거래에 악용되는 사례가 지속적으로 발생하자 올해 초부터 불공정거래에 대한 기획조사를 시작했다.이번 조사 중간결과가 바이오업계에 악영향을 미치는 이유는 백신‧치료제 개발, 진단키트‧마스크 제작 등 코로나19 관련 또는 바이오 허위 신규사업 진출을 발표한 사례가 포함됐기 때문.사례를 살펴보면 A씨 등 3명은 신약 개발사를 인수해, 코로나19 치료제 등 신규사업을 추진한다고 허위로 홍보한 이후 사모CB 전환주식을 고가에 매도해 약 120억원 상당의 부당이득을 챙겼다.또 사모CB를 저렴한 가격에 취득한 뒤 코로나19 방역 사업 등 신사업을 하겠다고 속이고 주가를 띄우는 사례도 존재했다.이밖에 허위로 바이오 사업을 추진하겠다며 사모CB를 발행하고, 납입 능력이 없는 인수자를 꾸며 주가를 부양하는 사례도 적발됐다.여전히 바이오사들이 운영자금 조달을 위해 CB를 발행하고 있는 만큼 일부 특정 기업의 사례이지만 경각심을 가져야 한다는 게 업계의 시각.특히, 바이오 업계에서 투자처 마련에 어려움을 겪는다는 점을 고려했을 때 제도개선과 함께 업계의 노력이 필요하다는 입장이다.바이오 업계 A관계자는 "특정 사례로 업계 전부를 평가할 수 없지만 투자확보에 애를 먹고 있는 입장에서는 이런 이슈가 부정적일 수 밖에 없다"며 "사모CB 외에도 바이오 분야의 신뢰 이야기가 꾸준히 나오고 있는 상황에서 자정 노력이 필요하다"고 말했다.또 신약 개발 바이오사 B 대표는 "여전히 바이오 분야에서 한 방을 노리는 투자 분위기가 있는 것도 사실이다"며 "최근 바이오사 옥석가리기 등 엑시트만 노리는 업계 풍토에서 전환되는 분위기가 있어 이런 사례를 계기로 상황이 나아지길 기대하고 있다"고 밝혔다.금감원 역시 조사‧공시‧회계‧검사 등 자본시장 전 부문이 참여하는 '사모CB 합동대응반'을 구성하고 조사 인력을 보강해 속도감 있게 사모CB 기획조사를 진행·완료할 계획.금감원 관계자는 "공시‧회계‧검사 등 자본시장 부문 공조 체제를 활용해 불공정거래 카르텔을 끝까지 추적해 엄단하겠다"며 "동시에 금융위원회와 긴밀히 협업해 사모CB가 건전한 기업 자금조달 수단으로 정착될 수 있도록 제도개선을 추진하겠다"고 말했다. 

메디칼타임즈=박양명 기자건강보험공단은 불법개설기관(일명 사무장병원)으로의 진입을 억제하고 불법개설기관 단속과 적발에 효과적으로 공동 대응하기 위해 대한요양병원협와 업무협약을 체결했다고 21일 밝혔다.양 기관은 ▲국민보건 향상과 건강한 의료질서 확립을 위한 상시 협력관계 유지 ▲불법개설 의심기관에 대한 행정조사 등 상시 공조 ▲불법개설기관 근절 교육 및 홍보 협업 등을 약속했다.건보공단은 대한요양병원협회와 20일  서울강원지역본부에서 불법개설기관 근절 협력을 위한 업무협약을 체결했다.불법개설기관은 의료기관을 개설할 수 없는 사람이 의료인을 고용하거나 법인 명의를 빌려 개설·운영하는 병원을 말한다.건보공단이 2009년부터 2022년까지 불법개설기관으로 적발한 부당이득금은 3조3400억원에 달하는 상황. 이 중 불법 요양병원이 타간 요양급여비는 1조7400억원으로 부당이득금 절반 이상(52%)을 차지하고 있다.건보공단은 "2018년 1월 대형 화재사고로 192명의 사상자가 발생한 경남 밀양세종병원 사례처럼 불법개설기관은 수익 추구에만 몰두하고 정작 환자의 진료와 안전시설 등은 부실하게 관리하는 등 국민의 건강과 안전을 크게 위협하고 있다"라며 "건강보험 재정 누수를 방지하고 국민에게 양질의 의료서비스를 제공하기 위해 불법개설기관 근절은 필수 불가결한 과제"라고 강조했다.건보공단은 요양병원협회 이외에도 대한치과의사협회, 대한약사회, 대한의료법인연합회 등과 업무협약을 확대해왔다.이상일 급여상임이사는 "건강보험 운영 측면에서 불법개설기관으로 인한 보험재정 누수는 상당하며 이번 업무협약으로 공급자 단체와 선의의 공조관계를 맺어 불법개설기관을 근절함으로써 국민에게 양질의 의료를 제공하고 건강보험 재정 누수를 방지할 것으로 기대한다"고 말했다.대한요양병원협회 남충희 회장은 "이 협약을 계기로 건보공단과 협력을 통해 불법개설기관 근절을 위한 회원기관 교육, 홍보 등 자정활동을 더욱 강화할 것"이라고 강조했다.

메디칼타임즈=김승직 기자수십 억대 치료비를 선결제로 납부하게 한 후 돌연 폐업한 한방병원이 물의를 빚자 대한한의사협회가 강력한 징계절차에 돌입하겠다고 밝혔다.14일 서울 강남경찰서는 강남구에 위치한 A한방병원을 압수수색하고 환자 명단을 확보했다고 밝혔다.치료비 선결제 후 돌연 폐업한 한방병원이 물의를 빚자 대한한의사협회가 자정에 나섰다.해당 한방병원 원장 이모씨 등 관계자 3명은 병원 영업이 중단된다는 사실을 숨기고 지난달 중순까지 최대 1억5000만원에 이르는 고액 패키지 프로그램을 환자들에게 선결제 방식으로 판매해 사기·의료법 위반 혐의로 지난달 24일 입건됐다.조사 결과 100여명의 환자가 이 한방병원에 먼저 지불한 진료비를 돌려받지 못했으며 피해 금액은 20억∼30억 원 규모인 것으로 파악됐다.앞서 A한방병원은 지난 4월 대법원에서 의료법 위반과 사기 혐의 등으로 영업 허가 취소가 확정돼 구청으로부터 영업 중단 통보를 받기도 했다. 경찰은 이들 가운데 일부를 출국 금지하고 최근 이 병원을 대상으로 지난 12일 압수수색을 진행해 환자 명단 등 관련 자료를 확보했다.이에 대한한의사협회는 이날 보도자료를 내고 이번 사태에 유감을 표한다고 밝혔다. 또 관련 한의사 회원을 윤리위원회에 회부해 협회 차원에서 강력히 징계하겠다고 강조했다.이와 관련 한의협은 "지푸라기라도 잡으려는 절박한 심정의 암환자들을 대상으로 부당이득을 편취하려는 행태는 결코 용납될 수 없다"며 "우리 협회는 한의사 회원이나 한의의료기관이라 할지라도 명백한 불법행위를 저지르거나 근거 없는 허위 정보 및 시술로 국민에게 피해를 끼쳤다면 가장 강력한 징계를 내리고 있다. 앞으로도 이러한 기조를 유지해 나갈 것"이라고 밝혔다.

메디칼타임즈=박양명 기자이달말부터 사무장병원 재산압류 절차가 기존 5개월에 1개월로 단축된다. 경증질환으로 상급종합병원을 찾는 경우 본인부담상한제 적용을 제외하는 등 건강보험 지속가능성을 위한 법적 근거도 만들어졌다.보건복지부는 이같은 내용을 담은 국민건강보험법 시행령 일부개정령안이 13일 국무회의에서 의결됐다고 같은날 밝혔다. 바뀐 시행령은 28일 시행 예정이다.우선 불법개설 요양기관, 일명 사무장병원의 신속한 재산 압류를 위한 근거 규정이 만들어졌다. 기존에는 사무장병원이나 면허대여약국 등 불법 개설 요양기관의 부당이득을 징수하기 위한 재산압류 절차 진행이에 5개월 이상 걸렸다.사무장병원의 신속한 재산 압류를 위한 근거 규정이 만들어졌다.이 과정에서 불법개설 요양기관의 부당이득 징수금액은 평균 약 20억원 수준의 고액이기 때문에 해당 요양기관 개설자가 부당이득 징수를 피하기 위해 압류절차를 진행하던 중 재산을 처분하거나 은닉하는 일이 자주 생겼다.이에 검사의 기소로 불법 개설이 확인되고 대통령령으로 정한 사유가 있으면 신속하게 불법개설 요양기관 재산을 압류하고 은닉재산 신고 시에는 포상금을 지급하는 등 불법개설 요양기관의 부당이득 징수 회피를 막기 위한 근거규정이 만들어졌다.구체적으로 건보법에서 위임한 불법개설 요양기관의 재산압류가 필요한 사유, 은닉재산 신고 시 포상금 지급기준(은닉재산에서 징수한 금액의 5~30%, 20억 원 이내) 등 세부 사항을 정하고 있다.불법개설 요양기관의 재산압류가 필요한 사유는 ▲국세․지방세․공과금의 강제징수 또는 체납처분 ▲강제집행 ▲어음․수표의 거래정지 ▲경매 개시 ▲법인의 해산 ▲거짓계약 등 면탈행위 ▲회생․파산 ▲국내 미거주 ▲징수금 5억 원 이상 등 9가지다.이에 따라 검사의 기소부터 재산압류까지 걸리는 기간이 약 1개월로 줄면서 부당이득금 징수 기간이 4개월 이상 빨라졌다. 또 불법개설 요양기관이 부당이득 징수 회피 목적으로 재산을 은닉, 처분하지 않게 방지하고 징수율을 높여 건강보험 재정 건전성 확보에 기여할 것이라는 게 복지부의 설명이다.경증질환자가 상급종합병원 외래에서 진료를 받았을 때 본인부담상한제를 제외하는 법도 국무회의에서 의결했다.다만, 임신부, 6세 미만 영유아, 의약분업 예외 환자, 관련 법령에 따른 의료지원 대상자인 국가유공자는 예외로 뒀다.또 연평균 소득 10% 수준으로 소득 상위 30%(5~7구간) 가입자의 본인부담상한액도 인상한다. 이는 지난 2월 나온 건강보험 지속가능성 제고 방안의 후속 조치다.기존에는 경증질환으로 상급종병 외래에서 초진을 받아도 본인부담상한제를 적용해 본인부담금을 환급해왔다. 복지부는 "경증질환의 상급종합병원 외래진료비에 상한제를 적용해 환자에게 상급종병 이용의 유인을 주는 것은 한정적 의료자원의 효율적 이용 및 의료전달체계 개선 측면에서 적절하지 않다는 비판이 있어왔다"고 설명했다. 이에 원칙적으로 경증질환의 상급종병 외래진료비를 상한제 적용 대상에서 제외하기로 시행령을 바꾼 것.복지부 정윤순 건강보험정책국장은 "국민에게 꼭 필요한 의료서비스를 적정하게 제공하기 위해서는 한정된 건강보험 재정 및 의료자원을 효율적으로 활용하는 것이 중요하다"라며 "이를 위해 불법개설 요양기관의 신속한 재산 압류, 경증질환의 상급종합병원 외래진료 시 상한제 적용 제외 등과 같이 합리적인 건강보험 운영을 위한 제도 개선을 지속적으로 추진하겠다"고 말했다.

메디칼타임즈=박양명 기자건강보험공단이 인라인, 킥보드 등은 '차'로 간주 사고가 나면 건강보험 적용을 받을 수 없다고 거듭 당부하고 나섰다. 지난해 12월 전동 킥보드 등 개인형 이동장치 사고는 도로교통법을 적용받받는다며 무면허 사고를 경계한 데 이어 다시 한번 더 개정된 도로교통법 안내에 나선 것.건보공단은 인라인 스케이드 등을 타다가 신호위반 등 교통사고특례법에 나와있는 12대 중대의무 위반 교통사고로 치료를 받았을 때 급여가 제한된다고 22일 밝혔다.지난해 도로교통법 시행규칙이 개정되면서 어린이가 아닌 만 13세 이상의 사람이 도로에서 인라인 스케이트 등 놀이기구를 타다가 사고가 나면 이를 도로교통법상 '차'로 간주해 교통사고로 처리하고 있다. 여기에는 스케이트뿐만 아니라 킥보드, 스케이트보드 등이 포함된다.법 개정 후 1년이 지났지만 인라인스케이트나 킥보드 등을 차로 보는 인식이 여전히 부족하다는 게 건보공단의 지적.건보공단은 고의나 중대한 과실로 인한 범죄행위로 사고가 발생했을 때 보험급여를 제한하고 있다. 급여를 지급했다면 해당 금액을 부당이득으로 징수한다.일례로 지난해 5월, 제주시 한 도로에서 인라인스케이트를 타던 50대 A씨는 교차로에서 신호를 위반해 가던 중 차에 받쳐 부상을 당했다. 약 600만원의 치료비(건보공단 부담금)가 발생했는데 건보공단 지사는 신호위반 교통사고를 '중대한 과실로 인한 범죄행위'로 보고 A씨에게 부당이득금 환수고치 처분을 했다.A씨는 건보공단의 환수처분을 받아들이지 못하고 이의신청을 했다. 올해 초 건강보험이의신청위원회는 A씨의 운행경력, 도로상황, 수사기관의 처분, 타인의 신체 피해가 없는 등의 상황을 고려해 불가피한 상황을 인정, A씨의 주장을 예외적으로 인용했다.건보공단 엄호윤 법무지원실장은 "A씨에 대한 결정은 예외적인 사례"라고 선을 그으며 "도로에서 인라인스케이트 주행 시 신호위반, 보도침범, 음주운행 등 12대 중대의무를 위반한 교통사고 치료는 원칙적으로 건강보험 급여가 제한될 수 있기 때문에 도로교통법규를 위반하지 않도록 각별히 유의해야 한다"고 말했다.

메디칼타임즈=박양명 기자"업무가 재미있다."변호사 면허를 갖고 공공기관인 건강보험공단에 몸을 담은 지 13년째를 맞은 임현정 선임전문연구위원은 여전히 일이 재미있다고 했다.임 연구위원은 2011년 1월, 건보공단 소속 '변호사'로서 일을 시작했다. 어느덧 12년이 넘도록 시간이 훌쩍 지나 건보공단에서 근무하는 변호사 14명 중 안선영 변호사 다음으로 고참이다.임 연구위원은 변호사 배지를 단지 3년 차로서 그 역량이 꽃을 피우기 시작할 때 진로를 고민했다. 사법연수원을 나온 후 로펌에서 기업과 기업 사이 분쟁, 피해자가 200명이 넘는 분양사기 사건 등을 맡으면서 승승장구하고 있을 때 "이 길이 맞나" 하는 번아웃이 동시에 찾아온 것.그는 "최대한의 능력으로 증거를 끌어내 변론을 했고, 의뢰인에게 좋은 결과를 안겨주다 보니 업무가 몰렸다"라며 "기업 변론을 주로 맡았는데 공판을 갈 때마다 피해자에게 따가운 눈총을 받기도 했다. 악마의 변호사라는 악담까지 들어봤다"라고 회상했다.그러면서 "변호사라면 의뢰인을 위해 변호를 하는 게 맞지만 나의 능력을 이렇게 쓰는 게 맞을까 하는 고민이 있었다"라며 "사기업 사이 민사 소송은 돈을 달라고 하는 쪽과 뺏기면 안 된다는 쪽의 다툼인데 재판부의 시각은 양측 모두 욕심쟁이라는 시선으로 사건을 바라본다. 적어도 공기업인 건보공단을 대리해서 법원에 가면 적어도 사적 이익을 채우기 위한 게 아니라는 당당함이 있다"고 설명했다.그러면서도 그는 "공익을 위해 헌신하는 사람은 절대 아니다"라며 여러 차례 손사래를 쳤다.건보공단 임현정 선임전문연구위원다만 "건보공단이 상대방에게 환수 처분을 한다고 해서 그 비용이 개인의 주머니에 들어가는 게 아니다"라며 "사익을 위해서 일하지 않는다는 것에 대한 자신감이 있다"고 거듭 강조했다.그는 가장 기억에 남는 분쟁으로 원료합성 약제비 환수 소송을 떠올렸다. 당시 건보공단은 제약사들에게 높은 약가로 얻은 부당이득금을 돌려받겠다고 수십 곳의 제약사를 상대로 소송을 제기했다. 원료합성 특례는 제약사가 원료까지 직접 합성해 약품을 생산하면 동일제제 중 최고가 품목과 같은 상한 금액으로 팔 수 있도록 하는 제도다.건보공단은 1심에서 이겼다가 2심에서 줄줄이 '패소'했다. 그런 와중에 임 변호사는 대법원 상고 이유서를 써보라는 임무를 받았다. 80장에 달하는 상고 이유서를 써냈지만 원심 결과를 뒤집지는 못했다.그는 "결과적으로 건보공단이 패소했지만 제도에 대해 열심히 고민하면서 심혈을 기울였던 기억이 생생하다"고 말했다.임 연구위원은 공공기관에 소속된 변호사라고 해서 로펌에 있을 때와 업무가 크게 달라지지 않는다고 했다.그는 "변호사는 도움을 주는 위치에 있다"라며 "건보공단에 소속돼 있으니 각종 정책에 대한 법률적 검토, 법률 자문을 한다. 로펌에 있을 때만큼 시간 사용이 자유롭지는 않지만 업무영역이 변하는 것은 아니다"고 근무 환경을 이야기했다.건보공단은 2011년부터 KT&G 등 담배회사를 상대로 소송을 진행하고 있다. 일명 담배소송. 2014년부터 시작된 소송은 약 10년의 시간이 지났지만 여전히 2심에 머물러 있다. 임 연구위원도 소송 초기부터 직접적으로 관여해왔다.대한민국 사법 시스템에서 약 2년마다 한 번씩 재판부가 바뀌는데 사건 자체가 대형인데다 쟁점이 많은 소송을 다년간 끌고 가는 것은 본질적으로 어려운 게 현실이다. 건보공단 변호인단은 담배 전문가가 아닌 만큼 공부를 하면서 재판부를 설득했는데 재판부가 바뀌면 처음부터 끝까지 다시 설명하는 과정을 수차례 반복해야 했다. 1심 결과는 '패소'.임 연구위원은 "건강보험은 건강 전문가라면 모를까 담배 전문가는 아니기 때문에 소송을 진행하면서 어려움이 많았다. 소송을 건보공단이 단독으로 하는 게 아니었고 학계 전문가와 함께 했다"라며 "재판부가 바뀌면 처음부터 끝까지 다시 설명해야 하는데 그 횟수만도 수차례다. 증거만도 300개 이상이었다"라고 토로했다.이어 "담배 제품, 회사에 대한 국내 연구가 거의 없다 보니 구조를 공부하고, 어떤 성분으로 만들고 첨가제는 뭘로 만들고 해외 소송 및 연구를 바탕으로 공부하면서 소송을 했다"라며 "대학원에서 석사 논문까지 쓸 정도로 몰두했다"고 덧붙였다.그는 "1심 판결 후 반성을 많이했다"며 절치부심을 거쳐 2심에서는 보다 더 적극적으로 나서겠다는 의지를 보였다.임 연구위원은 "2심에서는 외부 대리인까지 추가 선임해 협업해서 좀 더 강하게 주장하려고 한다"라며 "소송법이 허용하는 모든 입증방법을 동원할 것"이라고 강조했다.그러면서 "개인이 10년에 가까운 시간을 소송에 쏟다 보면 동력이 떨어져서도 못할 건데 공공기관이니 긴 시간을 끌고 갈 수 있는 것"이라며 "건보공단이 불필요한 소송을 진행해서 담배회사에 면죄부를 줬다는 소리를 듣지 않도록 최선을 다할 것"이라고 말했다.그는 그동안 진행해온 소송 중 건강보험료 소득월액 재판이 특히 기억에 남는다고 했다. 공공기관 소속 변호사로서 보람을 찾을 수 있었다는 이유에서다. 소득월액은 직정가입자의 월급 이외 수익에 건강보험료를 매기는 것이다.임 전문위원은 "2012년 6월에 제도가 처음 실행됐는데 제도에 문제가 있다는 소송이 들어왔다"라며 "제도 도입 초기이기 때문에 판례, 선례도 없어서 소송 제기한 사람의 주장 하나하나를 모두 반박했다. 나중에는 판사와 쟁점을 논박할 정도였다. 결론은 승소했는데 제도 도입 초기 반대 목소리를 법적으로 잘 막아내면서 제도가 정착하는 데 도움이 될 수 있었다"고 전했다.그는 "공공기관 변호사로서 근무한다는 것은 전문직으로서 받을 수 있는 수익적인 부분이 급감하지만 그럼에도 충분히 가치 있는 일"이라고 강조하며 "국가가 보험자인 우리나라나 건강보험 제도는 전세계에 유일무이한 제도다. 변호사로서 전문성을 발휘하면서 제도의 개선, 보안을 위해 역할을 하는 것은 생각보다 보람차다"고 했다.

메디칼타임즈=한성준 변호사 물리치료실 확장 후 의료기관 변경신고 누락시 요양급여비용 청구는 위법일까? 건강보험심사평가원이 발표한 2021년도 외래환자 진료통계에 따르면 연간 진료 건수가 가장 많은 질병으로 물리치료가 5,010만 건이었다. 필자도 최근 어깨통증으로 동네 의원에서 물리치료를 받았는데 예상 외로 대기하는 환자들이 많았다. 그때 기다리면서 ‘병원에서 물리치료실 좀 확장하면 안 될까?’라는 생각을 한 적이 있었다. 병·의원에서 물리치료 환자의 대기시간 단축 및 서비스 편의성을 높이기 위해 물리치료실을 확장하는 경우가 있다. 이때 지자체 보건소에 요양기관 변경 신고를 제때 하면 별일 없지만, 만약 변경 신고를 미처 못했을 때 물리치료비를 요양급여비용으로 청구할 수 있을까? 아래 A 의원의 행정처분 취소소송 판례로 받을 수 있다가 답이다. A 의원은 의료기관으로 개설, 신고하여 요양기관이 된 후 10년이 지나 동일 건물 내 5층에 물리치료실을 확장·운영하면서 16개월 동안 물리치료비 3천여 만을 요양급여비용으로 건보공단에 청구하였고, 그제서야 지자체 보건소에 요양기관 변경신고를 하였다.A 의원은 당해 지차체로부터 변경미신고 물리치료실 운영을 이유로 40 만원 과태료 처분을 받았다.(의료법 제33조 5항 변경신고, 의료법 92조 변경 신고 미이행 시 과태료 부과) 보건복지부는 A 의원에 대하여 현지조사를 실시하여 ‘요양기관 외 진료’로 보고 건보법 제98조 제1항 제1호에 따라 30일간 업무정지를 처분하였다. 이에 A 의원은 보건복지부장관의 위 업무정지 처분을 취소하는 소송을 제기하였다.이 사건의 쟁점은 두 가지이다. 첫째, 의료법상 변경신고를 하지 않은 의료시설에서 실시한 진료가 ‘요양기관 외 진료’(의료법 90조)에 해당하는가? 둘째, 변경신고를 하지 않은 시설에서 진료를 하고 요양급여비용을 청구한 것이 건보법 상 ‘속임수나 그밖에 부당한 방법’(건보법 제98조 제1항 제1호)에 의한 것인가? 소송 결과 1심 판결에서는 A 의원이 패소하였는데, 1심은 A의원이 의료법에 따라 개설 신고하지 않은 의료기관(물리치료실)에서 요양급여를 실시한 것으로 보고, ‘요양급여는 의료법에 따라 개설된 의료기관에서 실시한다’는 규정(건보법 제42조 제1항)에 따라 “요양기관 외 진료행위”에 해당한다고 판단하여 업무정지를 정당한 처분으로 보았다. 하지만 2심과 3심에서는 1심과 반대의 결과로 업무정지 처분이 부당하다고 보아 A 의원이 승소하였다. 2심의 판결 요지는 ‘건보법은 의료법과는 입법의 목적과 규율 대상이 다르므로, 의료법을 위반하여 요양급여를 제공한 것이 건보법에서 부당이득징수 대상으로 정한 ‘속임수 기타 부당한 방법’에 해당하는지는 각각의 입법 목적을 고려하고, 의료법상 제재 외에 건보법상 부당이득징수까지 하여야 할 필요성의 유무와 정도 등을 고려하여 판단하여야 한다‘는 것이다. 2심은 구체적으로, △A 의원이 물리치료실에서 실시한 요양급여가 관련 요양급여기준에 부합하지 않거나 의료법 등에서 요구하는 인력·시설 및 장비를 갖추고 있지 않다고 볼 수 없고, △A 의원이 운영하던 물리치료실은 이미 개설 신고한 의료기관과 같은 건물 내에 있고 확장된 면적이 비교적 적어서 동일성을 유지한 의료기관의 일부로서 요양기관에 속하며, 다만 변경신고라는 행정절차만 이행하지 않은 것으로 보았고, △의료법이 변경신고 위반에 대하여 과태료를 부과하는 점을 고려하면, 건보법상 부당이득징수의 대상으로 보아 제재하여야 할 정도의 공익상 필요성이 있다고 인정하기 어렵다고 판단하여 A 의원에 대한 업무정지 처분을 취소하였다. 3심은 2심의 판결이 정당하다고 보아 이를 유지하였다. 결론적으로 물리치료실을 확장하고 이를 변경신고 하지 않은 것은 의료법상 과태료 대상은 될지라도 건보법상 부당이득 징수의 대상은 아니다. 다만, 이 판례는 의료법 등에서 요구하는 인력·시설 및 장비를 갖추고 있지 아니하거나, 건보법 상 요양급여기준에 부합하지 않은 것까지 면죄부를 주는 것은 아니라는 점을 유의해야 한다. 끝으로 이 판례를 검토하면서 왜 요양기관 변경신고를 16개월 후 하였을까?라는 아쉬움이 남는다.참고로 의료법에는 법이 요구하는 인력·시설 및 장비를 갖추고 있지 아니한 ’의료기관 외 진료‘는 500만원 이하 벌금에 처하고(의료법 제90조), ’변경신고 만을 하지 않았을 때‘는 100만원 이하 과태료를 부과하는(의료법 제92조 제3항) 규정이 있다. 건보법에 따르면 심사평가원은 요양급여 대상 여부의 적정성을 평가할 수 있고(건보법 제47조의4), 부건복지부장관은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 요양기관에 대하여 부당이득을 징수할 수 있으며(건보법 제57조), 업무정지(건보법 제98조) 및 과징금 부과(건보법 제99조) 처분이 내려질 수 있다. (붙임:관련법령)의료법 제33조 제1항(의료기관 외 진료금지), 제3항(개설 신고), 제5항(변경신고)의료법 시행규칙 제26조(의료기관 개설 신고사항의 변경신고)의료법 제90조(벌칙: 의료기관 외 진료 및 개설 미신고)의료법 제92조(과태료: 변경 신고 미이행)건보법 제98조(업무정지)(대상 판례)1심 서울행정법원 2020. 5. 14. 선고 2019구합67449 판결2심 서울고등법원 2020. 12. 3. 선고 2020누42462 판결3심 대법원 2021. 4. 1. 선고 2020두57387 판결

메디칼타임즈=신일섭 변호사 최근 보건복지부에서 22년도 거짓청구 병·의원 명단을 공개하였는데, 의원 9곳·한의원 6곳·치과 4개소·한방병원 1곳의 명단이 공개되었다.(관련기사 클릭 : 본매체 2023.2.6자 기사 참조) 보건복지부는 불필요한 건강보험재정 누수방지 등의 목적으로 매년 거짓청구 등 의심 의료기관에 대한 현지조사를 실시하고 있고, 보건복지부 홈페이지에 공개된 연도별 현지조사 현황을 보면 아래와 같이 매년 442개~832개 기관에서 79억원~361억원의 부당금액이 환수되었다. 구분조사기관 수부당기관수부당 적발률부당 금액2017년81672188.4%260억원2018년1,04079176.2%361억원2019년97683285.2%335억원2020년556442７９.５%79억원공표된 거짓청구 병의원 중 A 의원은 피부관리 목적으로 시술 후 비급여로 전액 징수한 이후에 진찰료 등을 이중청구해 부당이득금 8,534만원을 챙겼다. 이 경우 A 의원은 어떤 의료행정처분을 받았을까? 답은 A 의원은 네 종류 행정처분을 받게 된다. 첫째, A 의원은 부당청구한 8,534만원을 건보공단에게 전액 반환해야 하고 동시에 이러한 거짓청구에 대하여 업무정지 처분을 받게 되는데, 최저 5일에서 최고 365일까지 의원 문을 잠시 닫아야 된다. 예를 들어 이 의원이 조사대상 기간 36개월 동안 요양급여비용 총액이 21억원이라 가정했을 때, 월평균 부당금액이 약 240만원과 부당비율 4%로 60일 업무정지처분을 받게 된다. 다만, 의원 문을 닫았을 때 입원환자나 지역 주민의 진료 보장을 위해 업무정지 처분에 갈음하는 과징금으로 대체할 수 있는데, 이때 과징금은 업무정지 기간에 따라 부과되고 그 금액은 부당금액의 2배부터 5배까지이다.A 의원의 경우 업무정지 기간이 60일이었기 때문에 업무정지 기간이 50일을 초과하는 경우에는 총 부당금액의 5배로 한다는 규정(건강보험법 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준 참조)에 따라 8,543만의 5배인 약 4억 3천만원의 과징금을 물어야 한다. A 의원은 업무정지나 과징금 둘 중에 한가지를 선택할 수 있으나, 이는 보건복지부 승인사항이다.둘째, 부당금액을 반환하고, 업무정지 또는 과징금을 납부하여도 형사 처벌을 받게 된다. A 의원은 요양급여비용을 거짓청구 했기 때문에 보건복지부장관은 A 의원을 국민건강보험법에 따라서 의원 소재지 경찰서로 형사 고발을 하게 된다(국민건강보험법 제115조 벌칙 규정 참조). A 의원 원장은 경찰서, 검찰 등 수사기관의 조사를 받고 기소가 되고 약식명령이 아닌 구공판시 법원에서 형사재판을 받게 된다. A 의원 원장은 2년 이하의 징역이나 2천만원 이하의 벌금형에 처해질 수 있다.셋째, 진찰료 등 이중청구 한 거짓청구 행위는 의료법에 따라 1년의 범위내에서 (면허)자격정지처분을 받는다. 보건복지부장관은 의료인이 관련 서류를 위조·변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 때 1년의 범위 내에서 면허자격을 정지시킬 수 있다(의료법 제66조 참조).넷째, 마지막으로 국민건강보험법에 정해 놓은 일정 기준 이상인 경우 보건복지부, 건강보험심사평가원, 건강보험공단 누리집에 6개월간 의원 명칭, 주소, 원장의 실명, 위반 내용 등이 공표하게 된다. 일정 기준이란 거짓으로 청구한 금액이 1천500만원 이상인 경우 또는 거짓으로 청구한 금액의 비율이 100분의 20 이상인 경우이다. A의원의 경우 전자에 의거 지난 2월 달에 언론보도에 난 것처럼 언론에 공표되었다(국민건강보험법 제100조 참조).(본 매체 2023.2.6자 기사 참조)위와 같이 병의원을 경영하면서 알면서도 한순간의 실수 또는 법률적 무지 등 여러 사유로 부당청구를 하게 되면 부당이득금 반환, 업무정지처분 또는 과징금, 면허자격정지 및 위반사실 명단 공표까지 많은 법적제재와 함께 경제적 손실, 명예 실추 등이 따른다. 병의원 관계자는 관련 의약 단체나 관련 기관의 청구제도, 법령 고시 지침 등의 교육이나 제도 변화에 항상 신경을 쓰면서 병의원 운영을 하여야 할 것이다.